De frente com o especialista

A hérnia de disco é uma das doenças degenerativas mais frequentes da coluna vertebral. Seu diagnóstico é cada vez mais recorrente tanto em indivíduos assintomáticos quanto em sintomáticos, por causa do avanço no desenvolvimento de métodos de diagnósticos de imagem, principalmente a ressonância magnética. Conversamos com Dr. Alceneu Bertotti, médico ortopedista e traumatologista, que esclareceu sobre a patologia de hérnia de disco, uma das condições que mais levam à consulta com o médico dessa especialidade.

Todo paciente com hérnia tem dor?

Não. Com o passar das últimas décadas houve uma rápida evolução e popularização dos exames de imagem, como tomografia e ressonância, com subsequente aumento vertiginoso dos diagnósticos de alterações discais na população geral. Estudos radiológicos mostram que aos 20 anos de idade entre 35-40% da população mundial, sem nenhum sintoma, apresenta alguma forma de “doença” ou “alterações” nos discos intervertebrais, e que depois dos 50 anos até 80% das pessoas sem sintomas apresentam alterações discais na ressonância.

 A Ressonância é um exame de imagem com alta sensibilidade, porém moderada especificidade, para identificação de alterações anatômicas da coluna, com um índice muito significativo de falso positivo (pacientes sem nenhum sintoma, mas com múltiplas “alterações” e laudos extensos em exames).

As doenças da coluna não diferem em nada das demais doenças humanas, prevalecendo a máxima “a clínica é soberana”, e exames complementares, como o nome diz, são sempre complementares.

Toda hérnia na coluna é uma hérnia de disco?

Não. Várias doenças da coluna acabam recebendo o nome popular de hérnia de disco, mas existem inúmeras nuances e características a serem avaliadas. Os discos intervertebrais, principalmente na coluna cervical e lombar, podem apresentar alterações, sintomáticas ou não, com o passar da idade. As hérnias de disco ocorrem quando partes do disco saem da sua posição normal e comprimem alguma das estruturas nervosas da coluna. As causas das hérnias são múltiplas (etiologia multifatorial) e com diferentes relevâncias, como: hereditariedade/genética, traumas, posturas viciosas, esforços repetidos, tabagismo, obesidade, sedentarismo, entre outras.

Existem muitas classificações e denominações das alterações do disco intervertebral, como: protusão, prolapso, abaulamento, hérnia, doença discal degenerativa, entre outras, que acabam popularmente sendo chamadas da hérnia de disco. Essas classificações podem baseadas no grau de desgaste do disco, na posição anatômica do fragmento do disco que se deslocou, no tamanho deste fragmento, no grau de compressão do nervo causado pela patologia e assim por diante.

De qualquer forma a avaliação especializada é indispensável para o adequado tratamento, devendo este ser individualizado para cada caso.

Todos os casos diagnosticados com hérnia de disco necessitam de procedimento cirúrgico?

Não. As hérnias de disco intervertebral, na sua imensa maioria, são doenças de natureza benigna e autolimitada. As finalidades principais do tratamento são: alívio da dor, estimulação da breve recuperação neurológica e o retorno mais precoce possível às atividades da vida diária e laborativa. O tratamento conservador (clínico, não cirúrgico) é eficaz em 80-90% dos pacientes, num período médio de seis semanas.

O tratamento clínico-conservador deve ser elaborado com analgésicos, anti-inflamatórios, reabilitação, fisioterapia, bloqueios quando necessários (injeções- infiltrações diretamente nos locais acometidos).

A cirurgia passa a ser cogitada após a falência do trato clínico-conservador, manutenção ou piora neurológica progressiva durante o tratamento. Existem, porém, casos graves com perdas importantes de sensibilidade, perdas de força significativas ou perda de controles urinário e/ou fecal que necessitam de cirurgia em caráter emergencial.

Quem tem hérnia de disco pode praticar atividades físicas?

Não só pode como deve! Exercício físico é necessário tanto no tratamento como na prevenção das hérnias de disco. Preferencialmente as atividades de baixo impacto, como musculação, caminhada, bicicleta, exercícios aquáticos (natação ou hidro). Toda melhora de qualidade muscular e cardiovascular é bem vinda, lembrando que a vida sedentária não é só fator causador de hérnias de disco, mas também de várias outras doenças. Depois de adequada avaliação médica especializada, podemos planejar qual a melhor atividade física para cada paciente.

Hérnia de disco acomete somente pessoas mais velhas?

Não. A hérnia discal incide principalmente entre a quarta e quinta décadas (30 aos 50 anos) de vida (média estatística 37-38 anos), porém, já foi descrita na literatura em todas as faixas etárias. Estima-se que acometa 2 a 3% da população, com prevalência de aproximada de 5% em homens e 2,5% em mulheres (ou seja: 2x mais em homens do que em mulheres), geralmente acima de 35 anos.

Quais são os tipos de tratamentos?

Falamos acima sobre tratamento clínico com sucesso de 80-90% dos casos, e agora falaremos brevemente das cirurgias mais comuns. A descompressão neurológica isolada, quando indicada, hoje é feita de duas maneiras principais: a micro-discectomia ou a artroscopia (vídeo) de coluna. Cirurgias que visam retirar o fragmento do disco e liberar o nervo, com o mínimo de agressividade e de invasão possível. Outros casos necessitam além da descompressão neurológica, a retirada completa do disco interverbral, sendo então substituído, associando com artrodese (fusão das vertebras) ou próteses (visando preservação do movimento).

Os cages são geralmente usados no lugar do disco, cheios de enxerto, para fusão do segmento e podem ser implantados por várias vias: acessos anteriores, posteriores e póstero laterais.

Os parafusos pediculares são mais usados nas vias posteriores, para fusão. Podem ser feitos de maneira tradicional ou percutâneos através de pequenos orifícios. As próteses são implantadas sempre por via anterior e visam à retirada total do disco doente e manutenção parcial da mobilidade nas vértebras da coluna acometidas.

Os diversos tipos de tratamentos cirúrgicos também precisam ser individualizados através do diagnóstico preciso, e avaliação do perfil bio-psico-social do paciente. Seu médico especialista discutirá com você os riscos e benefícios dos métodos cirúrgicos mais indicados para o seu caso, e sempre que possível sendo minimamente invasivo.

FACING THE EXPERT

Herniated disc is one of the most common degenerative diseases of the spine. Its diagnosis is increasingly recurrent in both asymptomatic and symptomatic individuals, due to the advance in the development of imaging diagnostic methods, especially magnetic resonance. We spoke with Dr. Alceneu Bertotti, orthopedic doctor and traumatologist, who clarified about the pathology of herniated disc, one of the conditions that most lead to consultation with the doctor of this specialty.

Does every patient with a hernia have pain?
No. Over the past decades, there has been a rapid evolution and popularization of imaging exams such as tomography and resonance, with a subsequent sharp increase in the diagnosis of disc changes in the general population. Radiological studies show that at age 20 between 35-40% of the world population, without any symptoms, has some form of “disease” or “changes” in intervertebral discs, and that after age 50 up to 80% of people without symptoms present disc changes in resonance. Resonance is a high sensitivity but moderate specificity imaging for identifying anatomical changes of the spine, with a very significant false positive index (patients with no symptoms but multiple “alterations” and extensive examination reports). The diseases of the spine do not differ in any way from other human diseases, the maxim prevailing “the clinic is sovereign”, and complementary exams, as the name says, are always complementary.

Is every herniated spine a herniated disc?
No. Several spinal diseases end up with the popular name of herniated disc, but there are numerous nuances and characteristics to be evaluated. Intervertebral discs, especially in the cervical and lumbar spine, may show alterations, symptomatic or not, with age. Herniated discs occur when parts of the disc leave their normal position and compress any of the spinal nerve structures. The causes of hernias are multiple (multifactorial etiology) and with different relevance, such as heredity / genetics, trauma, vicious postures, repeated efforts, smoking, obesity, sedentary lifestyle, among others. There are many classifications and denominations of intervertebral disc changes, such as protrusion, prolapse, bulging, hernia, degenerative disc disease, among others, which are popularly called disc herniation. These classifications may be based on the degree of disc wear, the anatomical position of the dislocated disc fragment, the size of this fragment, the degree of nerve compression caused by the pathology, and so on. In any case, specialized evaluation is indispensable for the proper treatment, which should be unique for each case.

Do all cases diagnosed with herniated disc require surgical procedure?
No. The vast majority of intervertebral disc hernias are diseases of a benign and self-limiting nature. The main purposes of treatment are pain relief, stimulation of brief neurological recovery, and the earliest possible return to activities of daily and work life. Conservative treatment (clinical, non-surgical) is effective in 80-90% of patients over an average of six weeks. Clinical-conservative treatment should be elaborated with analgesics, anti-inflammatory, rehabilitation, physical therapy, blockages when necessary (injections-infiltrations directly at the affected sites). Surgery is considered after the failure of the clinical-conservative treatment, maintenance or progressive neurological worsening during treatment. However, there are severe cases with significant loss of sensitivity, significant strength loss, or loss of urinary and / or fecal controls requiring emergency surgery.

Who has herniated disc can practice physical activity?
Not only can but should! Physical exercise is necessary in both treating and preventing disc hernias. Preferably low impact activities such as weight training, walking, cycling, water exercises (swimming or hydro). Every improvement in muscle and cardiovascular quality is welcome, remembering that sedentary life is not only a causative factor for herniated discs, but also several other diseases. After proper medical evaluation, we can plan the best physical activity for each patient.

Does herniated disc only affect older people?
No. Disc herniation occurs mainly between the fourth and fifth decades (30 to 50 years) of life (statistical average 37-38 years), but it has been described in the literature in all age groups. It is estimated to affect 2-3% of the population, with a prevalence of approximately 5% in men and 2.5% in women (ie 2x more in men than in women), usually over 35 years.

What are the types of treatments?
We have spoken above about successful clinical treatment in 80-90% of cases, and now we will briefly talk about the most common surgeries. Isolated neurological decompression, when indicated, today is done in two main ways: microdiscectomy or spinal (video) arthroscopy. Surgery aimed at removing the disk fragment and releasing the nerve, with as little aggression and invasion as possible. Other cases require beyond neurological decompression, complete removal of the intervertebral disc, and then replaced, associating with arthrodesis (fusion of the vertebrae) or prostheses (aiming at preserving the movement). The cages are generally used in place of the graft-filled disc for fusion of the segment and can be implanted by several ways: anterior, posterior, posterolateral, lateral … Pedicle screws are most commonly used in the posterior pathways for fusion. They can be made traditionally or percutaneously through small holes. The prostheses are always implanted anteriorly and aim at total removal of the diseased disc and partial maintenance of mobility in the affected vertebrae of the spine. The various types of surgical treatments also need to be individualized through accurate diagnosis and assessment of the patient’s bio-psycho-social profile. Your specialist doctor will discuss with you the risks and benefits of the most suitable surgical methods for you, and whenever possible being minimally invasive.

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